UN CASO DI PNEUMOTORACE ED ENFISEMA SOTTOCUTANEO

di SOS RICCI - Marina & Pierfrancesco

Una signora contatta telefonicamente SOS RICCI: ha trovato un riccio molto "grosso", che sembra tossire con insistenza, quasi non si muove, respira molto rapidamente, con inspiri brevi ed affannosi, il naso cola; ha tentato di farlo mangiare e bere, ma l'animaletto rifiuta e tende, ma senza riuscirvi, a chiudersi. Chiedo se presenta ferite, mutilazioni evidenti: non sembra. Insisto e domando se si vedono zecche "attaccate" al muso, tra le spine, sull'addome: la risposta è ancora no (in realtà ne asporteremo, poi, circa una trentina!).

A questo punto è conveniente vedere l'animale e chiedo ci venga consegnato.

All'arrivo l'animale si presenta effettivamente tachipnoico, con inspiri brevi ed affannosi insieme, è presente tosse con emoftoe, il riccio è "enorme", sferico (diametro di circa cm 25) e teso tanto che non riesce ad appallottolarsi, gli aculei sono eretti, il naso cola vistosamente una secrezione giallo-verdastra vischiosa; mentre lo ruoto con le mani presenta un caratteristico crepitio superficiale, gli occhi sono sbarrati, lucidi, ma con una secrezione purulenta, pur muovendosi poco è irrequieto e lo stato dispnoico peggiora. Ad un primo superficiale esame obiettivo non sembra presentare ferite e mutilazioni al tronco nè agli arti o al muso.

Il sospetto diagnostico è quello di enfisema cutaneo con pneumotarace; l'esame fisico classico in queste condizioni è poco utile alla diagnosi.

PNEUMOTORACE - Si definisce pneumotorace la presenza di aria nello spazio compreso tra le due pleure. E' evidentemente una condizione patologica le cui conseguenze possono variare dall'evoluzione spontanea in qualche giorno ad uno stato rapidamente mortale.
La conseguenza immediata della presenza di aria tra le due pleure è una limitazione in vario grado della capacità respiratoria: nello spazio pleurico la pressione è normalmente negativa e questa fa sì che i movimenti della gabbia toracica trascinino con sè, con un effetto di ventosa, il parenchima polmonare, costringendolo ad espandersi ed a richiamare aria nel proprio interno attraverso bocca e naso. Diverse condizioni provocano un'alterazione di questo processo, rendendo nullo o poco efficace questo meccanismo a ventosa, alterando la negatività della pressione dello spazio pleurico. Ciò si verifica quando una o entrambe le pleure, subendo una lesione, si perforano permettendo l'ingresso di aria nel loro spazio attraverso una via non fisiologica (trachea - bronchi).
Lo pneumotorace provoca un collasso del polmone, via via ingravescente.

Lo pneumotorace può essere traumatico , secondario a ferite penetranti del torace oppure a fratture costali con lesione delle pleure e\o del parenchima polmonare, talora con versamento ematico nello spazio pleurico (emopneumotorace) o con complicanze infettive, per penetrazione dalla ferita di svariati germi e parassiti (possibili anche miasi). Lo pneumotorace traumatico aperto può facilmente trasformasi nella variante a valvola, con conseguente p. iperteso: il lembo della ferita funziona da valvola unidirezionale, permettendo l'entrata dell'aria dall'esterno attraverso i movimenti inspiratori, ma impedendone la fuoriuscita durante l'espirazione, aumentando, respiro dopo respiro, la quantità d'aria contenuta nello spazio pelurico (annullando la pressione negativa, anzi convertendola in positiva), collassando ulteriormente il parenchima polmonare, spostando il mediastino controlateralmente e spingendo sempre più ventralmente il diaframma; questi meccanismi non sovvertono solo la dinamica respiratoria ma anche quella circolatoria, ostacolando il normale ritorno venoso al cuore, per la compressione che si viene a determinare a carico dei grossi vasi intratoracici (vene cave) ma anche per l'aumento del post carico ventricolare destro (compressione delle arterie polmonari), portando allo shock per insufficienza cardiaca; questa descrizione è molto schematica ed il quadro fisiopatologico è molto più complesso: non è presente solo un meccanismo idromeccanico nel determinismo dell'insufficienza cardiaca, ma verosimilmente più a monte è presente una causa ipossica che induce una sofferenza miocardica, con inefficienza della pompa e solo più tardivamente compaiono gli effetti dipendenti dall'ostruzione meccanica più grossolana. La situazione, comunqe, diventa drammatica e la conseguenza è l'exitus dell'animaletto!

Lo pneumotorace può essere anche spontaneo : primitivo, in soggetti apparentemente sani o secondario ad altre condizioni patologiche, per lo più malattie infettive ad evoluzione purulenta (in cui il meccanismo patogenetico è costituito dalla necrosi del tessuto broncopolmonare, con successiva rottura alveolare o dei bronchioli, con fuoriuscita di aria, nello spazio pleurico e mediastinico, facilitata dalla tosse che determina una noxa barotraumatica ai tessuti); anche le neoplasie, seppur meno frequentemente, sono tra le cause secondarie di pneumotorace, con un meccanismo simile (sia per necrosi tissutale che per aumento pressorio, conseguente a compressione ed ostacolo meccanico e successiva rottura da barotrauma).

Il passaggio di aria nella cavità mediastinica (pneumomediastino) favorisce il dislocamento di aria nel sottocute del collo prima e nel resto del tronco successivamente: ENFISEMA SOTTOCUTANEO.

L'enfisema sottocutaneo è frequentemente secondario a traumi perforanti il torace o il collo dell'animale, con passaggio di aria nel sottocute, più spesso è conseguente a pneumotorace spontaneo secondario a malattie infettive broncopneumoniche. La sua importanza è data dal fatto che può rappresentare un segno precoce di uno pneumotorace ancora non clinicamente significativo e forse non ancora rilevabile neppure con un radiogramma standard Antero-Posteriore. Solo raramente è di entità tale da richiedere un drenaggio percutaneo per ridurre una sindrome restrittiva e molto spesso va incontro ad una risoluzione spontanea in pochi giorni, specie quando è secondario ad una broncopneumopatia infettiva, non grave di per se stessa, che si risolve a sua volta spontaneamente.
Talora è espressione di un' infezione anaerobia sottocutanea (specie da Clostridium).
Clinicamente si manifesta con un marcato rigonfiamento della regione del collo, già tozza per natura, che via via si diffonde a tutto il tronco, facendo assumere all'animale l'aspetto di una palla; tipicamente, con la manipolazione del riccio, si produce un crepitio, dato dalle piccolissime bolle aeree del sottocute.

Il riccio viene sottoposto a radiografia toracica.

Il radiogramma in proiezione postero-anteriore evidenzia:
- un addensamento broncopolmonare nei campi medi di destra ( > < ),
- una zona iperchiara, sempre a destra, a ridosso della parete toracica (mancano i segni della trama broncovascolare) ed in particolare nel recesso costofrenico, per il collasso parziale del polmone ( > ),
- una visualizzazione diretta della sottile linea pleurica viscerale ( < ),
- un enfisema sottocutaneo ( > < ),
- mancanza di lesioni, in particolare di fratture scomposte, delle costole,
- ombra mediastinica ancora regolare,
- linea diaframmatica normorappresentata (successivamente, con l'aggravarsi dello pneumotorace, questi ultimi due parametri subiranno rispettivamente: a) uno spostamento controlaterale allo pneumotorace, per cui l'ombra mediastinica si sposterà sensibilmente a sinistra e b) la volta diaframmatica si appiattirà verso la cavità addominale, come conseguenza dell'aumento pressorio nell'emitorace coinvolto dalla patologia).

L'elettrocardiogramma evidenzia, inoltre, tachicardia, espressione di un iniziale coinvolgimento dell'apparato cardiaco, nella fisiopatologia dello pneumotorace.

I dati raccolti ci permettono di porre DIAGNOSI di enfisema sottocutaneo in pneomotorace secondario a barotrauma con genesi infettiva aspecifica purulenta: broncopneumopatia infettiva dx, con necrosi tissutale >>> forte tosse insistente >>> aumento della pressione intralveolare >>> rottura di alveoli >>> dissezione del tessuto connettivale peribronchiale >>> diffusione dell'aria nel mediastino >>> al tessuto sottocutaneo.

TERAPIA
Data la causa primitiva broncopneumonica si è somministrato antibiotico (Enrofloxacina 2,5%: mg 0,8\kg\die, s.c., per 6 giorni) e attuato drenaggio percutaneo del sottocute, per dare sollievo all'animale, con certosina pazienza diverse volte al giorno per 3 giorni.

Il riccio è perfettamente guarito, apparentemente senza postumi.

N.B.: Per la terapia generale dello pneumotorace si rimanda ai trattati veterinari specifici, trattando qui della sola terapia del caso in esame.

Sono proprio lo stesso dell'inizio!!!

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